Los nuevos fármacos para controlar el colesterol

Las estatinas fueron una revolución para la prevención cardiovascular desde que irrumpieron en 1987 en el control lípídico; hoy constituyen un tratamiento suficiente para una amplia mayoría de pacientes. No obstante, se quedan cortas para un subgrupo de personas con riesgo cardiovascular alto o muy alto, en los que el nivel de colesterol LDL debe ser inferior a 70 mg/dL. Los nuevos tratamientos facilitarán una medicina personalizada dirigida según el déficit metabólico de cada paciente.

Los pacientes que se pueden beneficiar de los nuevos tratamientos son los que requieren reducciones muy importantes bien porque presentan una Hipercolesterolemia Familiar (HF) o porque tienen una enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) y hay que prevenir recurrencias de eventos cardiovasculares y el avance de las placas de ateroma mediante la adecuada disminución del c-LDL en plasma.

Para ellos, también para el subgrupo de pacientes que presenta intolerancia a las estatinas, una intensa investigación desplegada en los últimos años ha traído otro cambio de paradigma terapéutico. Las ventajas de las terapias recientes de modificación de lípidos y c-LDL basadas en anticuerpos monoclonales o ARN de interferencia, tienen la capacidad de reducir la concentración de casi cualquier proteína de manera altamente selectiva, lo que permite un control más preciso de las vías metabólicas que el que a menudo se puede lograr con fármacos basados en moléculas pequeñas.

¿Qué datos existen en cuanto a la eficacia de la inhibición de PCSK9 mediante anticuerpos monoclonales?

Estos fármacos utilizados en nuestro país desde 2016 han supuesto un cambio de paradigma en el control del c-LDL en los pacientes con elevado riesgo cardiovascular. Combinados con estatinas y ezetimiba han conseguido una reducción adicional cercana al 60% en el c-LDL. Y la mayoría de los pacientes con HF y elevado riesgo cardiovascular que los reciben alcanzan los objetivos recomendados en c-LDL. En los ensayos clínicos aleatorizados como el Fourier con evolocumab y el Odyssey con alirocumab han reducido los eventos cardiovasculares. Y la seguridad, comparados con placebo ha sido muy buena.

Además de la eficacia, la persistencia al tratamiento hipolipemiante crónico es fundamental para reducir la carga de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica. Un estudio reciente de la cohorte española SAFEHEART en pacientes con HF en práctica clínica real con una mediana de seguimiento de 4 años, ha mostrado una persistencia del 96% al tratamiento con los inhibidores de PCSK9.

Explotando la vía PCSK9, también se espera que esté disponible pronto en España el micro-RNA de interferencia contra esta proteína inclisirán. Las estrategias de pequeños ácidos ribonucleicos de interferencia permiten el silenciamiento selectivo de genes, lo que evita la producción de proteínas que pueden causar elevaciones en el c-LDL. El ARN interferente pequeño (siRNA) silencia la traducción intracelular del ARN de PCSK9 en la superficie de los hepatocitos. Su efecto sobre los niveles de PCSK9 es duradero por lo que tiene la ventaja de que se puede administrar de forma subcutánea cada 6 meses.

También existen otras moléculas para la HF Homocigota (forma rara de HF) como lomitapida y evinacumab. Y la próxima revolución en el control de los lípidos será la reducción de la Lipoproteina (a) o Lp(a). Esta lipoproteína es un importante y muy frecuente factor de riesgo heredado de enfermedad cardiovascular y de estenosis aórtica severa. Actualmente está en marcha un ensayo clínico de fase 3, (Lp(a) HORIZON, que evalúa el efecto de pelacarsen en eventos cardiovasculares mayores en pacientes con Lp(a) ≥ 70 o ≥ 90 mg/dL. y cuyos resultados se esperan para el 2024.

Para conocer más:
Más allá de las estatinas: los nuevos fármacos que controlarán el colesterol. Diario Médico, 29 Junio 2022