Las estatinas son eficaces y seguras

Las estatinas son medicamentos que salvan vidas y están entre los fármacos con más éxito en la historia de la medicina. Las estatinas son, sin duda, el pilar en el tratamiento de las hipercolesterolemias y en la prevención de episodios cardiovasculares. Una revisión reciente de la evidencia disponible sobre la seguridad y la eficacia de la terapia con estatinas ha concluido que sus beneficios se han subestimado y que los daños se han exagerado debido a un fracaso a la hora de reconocer adecuadamente tanto la riqueza de la evidencia de ensayos clínicos aleatorios como las limitaciones de otros tipos de estudios.

Esta extensa revisión, publicada en la revista The Lancet, explica cómo se debe interpretar la evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad del tratamiento con estatinas. El estudio concluye que la reducción del colesterol en unos 80 mg/dL con una terapia eficaz con estatinas (por ejemplo 40 mg de atorvastatina al día) durante 5 años en 10.000 pacientes conseguiría evitar los episodios cardiovasculares (ataques cardiacos, accidentes cerebrovasculares isquémicos e intervenciones coronarias) en 1.000 personas con enfermedad cardiovascular prexistente y en 500 personas que están en mayor riesgo (por ejemplo, debido a su edad, hipercolesterolemia, hipertensión o diabetes), pero aún no han tenido un evento vascular (prevención primaria). También causaría como efecto adverso 5 casos de miopatía (alteraciones musculares importantes) y hasta de 50 a 100 casos de eventos adversos sintomáticos, como las mialgias o dolores musculares.

Los autores de la investigación señalan que, aunque más estudios pueden ayudar a identificar pequeños efectos beneficiosos o adversos adicionales, es poco probable que modifiquen sustancialmente el equilibrio de beneficios y perjuicios para los pacientes debido a la evidencia generada hasta el momento. “Nuestro análisis muestra que el número de personas que evitan los ataques cardiacos y accidentes cerebrovasculares mediante la adopción de la terapia con estatinas es mucho más grande que la cifra de los que tienen efectos secundarios con el fármaco”, dice el autor de la revisión, el profesor Rory Collins, de la Universidad de Oxford, Reino Unido. “Además, mientras que la mayoría de los efectos secundarios como los dolores musculares pueden revertir sin efectos residuales al dejar de tomar la estatina o disminuir la dosis, los efectos de un ataque al corazón o un infarto cerebral que no se han prevenido son irreversibles y pueden ser devastadores. En consecuencia, existe un costo grave para la salud pública al hacer declaraciones engañosas sobre las altas tasas de efectos secundarios que indebidamente disuaden del tratamiento con estatinas a pesar de los beneficios comprobados”, añade. Por otra parte “la mejor evidencia científica disponible nos dice que las estatinas son fármacos eficaces y seguros que tienen un papel crucial para ayudar a prevenir las enfermedades cardiovasculares, la causa principal de morbilidad y mortalidad en todo el mundo”.

Protección de las estatinas en la enfermedad vascular

Existe suficiente evidencia de grandes estudios de población, así como de ensayos controlados aleatorios que han confirmado una relación causal entre los niveles elevados de colesterol LDL en la sangre y un mayor riesgo de enfermedad vascular.

Los metaanálisis de grandes ensayos controlados de la terapia con estatinas indican que por cada 40 mg/dL de reducción en el colesterol LDL con el tratamiento con estatinas se reduce el riesgo de muertes coronarias y ataques cardiacos, accidentes cerebrovasculares isquémicos y procedimientos de revascularización coronaria en alrededor del 25 por ciento durante cada año (después del primero) que el tratamiento continúa tomándose.

Se ha afirmado, sobre la base de los estudios de observación, que la terapia con estatinas también podría reducir los riesgos de cáncer y otras patologías (incluidas las enfermedades respiratorias y las infecciones, la trombosis venosa profunda y la fibrilación auricular post-operatoria). Sin embargo, las pruebas de ensayos aleatorios muestran que estas asociaciones en los estudios de observación no necesariamente reflejan un efecto causal de la terapia con estatinas.

Miopatía y otros efectos adversos infrecuentes con las estatinas 

La miopatía es una rara afección que produce dolor muscular generalizado y simétrico, sensibilidad o debilidad muscular acompañada de un aumento en las concentraciones de la enzima creatina cinasa en la sangre. La evidencia de estudios observacionales y los ensayos aleatorios apuntan a un efecto causal de la terapia con estatinas sobre la miopatía, pero el riesgo de miopatía es baja: aproximadamente un caso adicional por cada 10.000 pacientes que toman estatinas en un régimen eficaz (como 40 mg al día de atorvastatina) durante cada año de tratamiento. Además, la evidencia de los ensayos aleatorios ha identificado un mayor riesgo de diabetes por la terapia con estatinas: alrededor de entre 10 y 20 casos adicionales de desarrollar diabetes por cada 10.000 pacientes tratados por año. Sin embargo, este exceso de diabetes se presenta principalmente en personas que ya están en mayor riesgo de desarrollar diabetes (como personas con sobrepeso y mayores de 50 años). Por otra parte, la diabetes se asocia con un mayor riesgo de enfermedad vascular y el tratamiento con estatinas produce una reducción sustancial de la enfermedad vascular en estos pacientes. En los pacientes con Hipercolesterolemia Familiar que necesitan tratamiento crónico e intenso con estatinas, un estudio español ha demostrado que estas no incrementan el riesgo de diabetes.

Los informes de aumento de las tasas de dolor y debilidad muscular en los estudios de observación han llevado a afirmar que hasta el 20 por ciento de los pacientes tienen “intolerancia a estatinas”, principalmente debido a dolor y debilidad muscular. La evidencia de ensayos aleatorios demuestra que estas afirmaciones representan una atribución errónea de los síntomas al tratamiento con estatinas y que, en su lugar, a lo sumo, la terapia con estatinas causa un incremento en los eventos adversos sintomáticos (como dolor y debilidad muscular), en aproximadamente 10 a 20 de cada 10.000 pacientes tratados por año.

Se ha afirmado, sobre la base de los estudios de observación, que la terapia con estatinas podría elevar el riesgo de otros trastornos (incluyendo pérdida de memoria, enfermedad hepática, trastornos del sueño, disfunción eréctil y neuropatía). Sin embargo, la evidencia de los estudios clínicos controlados muestra que estas asociaciones no reflejan un efecto causal de la terapia con estatinas.

Para evitar los efectos adversos es necesario revisar el tratamiento en los pacientes mayores y polimedicados para poder identificar y valorar posibles interacciones que se pueden producir con la toma de otros mediciamentos. En algunos casos se necesita disminuir la dosis de las estatinas.

Estatinas y Mialgias: ¿realidad o ficción?

En general la prensa no médica y algunas publicaciones médicas de forma poco rigurosa han afirmado que el uso de estatinas se acompaña de una incidencia elevada de efectos adversos  y se plantean si sus efectos beneficiosos merecen la pena cuando se compara con su intolerancia. Aunque las estatinas pueden producir miopatía su incidencia es baja (alrededor de 0.1%). Las mialgias (pinchazos y dolores musculares) son algo más frecuentes pero no graves y pueden desaparecer con la suspensión o disminución de la dosis.

El debate crítico surge de la discrepancia entre los resultados aportados por los resultados de grandes ensayos clínicos controlados y aleatorizados y los datos observacionales de mialgias en la práctica clínica. En los ensayos clínicos controlados no hay diferencias de seguridad entre las estatinas y el placebo.  Un estudio con más de 100.000 personas concluyó que muchos de los efectos adversos relacionados con las estatinas tienen otras causas. Y esto es consistente con la visión de que mecanismos no farmacológicos son responsables de la intolerancia. La evidencia por una relación causal entre el uso de estatinas y la aparición de mialgias es, por tanto, extremadamente difícil de establecer en la gran mayoría de los pacientes.

Mientras tanto, la aparición de síntomas referidos a la toma de estatinas demanda una práctica y pragmática aproximación a su manejo. La Sociedad Europea de Ateroesclerosis propone lo siguiente: Retirada de la estatina seguida de una nueva toma tras un periodo de lavado (suspensión durante más de dos semanas). Esto nos ayudará a establecer la causalidad. Intentar tomar otra, una estatina a dosis más bajas o bien en días alternos o dos veces a la semana en el caso de estatinas más potentes (atorvastatina y rosuvastatina). Finalmente si no se toleran estas modificaciones se debería cambiar a otros fármacos que reducen el colesterol como los nuevos Anti-PCSK9.

A pesar de la falta de evidencia el debate y la controversia sobre los efectos adversos, sin duda, continuará. La información sobre mala ciencia y su popularización en los medios de comunicación es un obstáculo para la práctica médica óptima. Como clínicos tenemos la responsabilidad de educar a nuestros pacientes. Y esperemos que nuevos hallazgos añadirán el peso de la evidencia en apoyo de la eficacia, seguridad y tolerabilidad de las estatinas.

Fuente: The Lancet 2016. The British Journal of Cardiology. Adaptado por el comité científico de la Fundación Hipercolesterolemia Familiar