Cuándo medir la Lipoproteína (a)

La lipoproteína (a) o Lp(a) es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA). En estudios prospectivos, niveles elevados de Lp(a) ≥ 50 mg/dl o 125 nmol/l se asocian con un mayor riesgo de ECVA como infarto de miocardio, ictus, enfermedad arterial periférica y estenosis valvular aórtica, especialmente en presencia de una Hipercolesterolemia Familiar (HF). El aumento de Lp(a) es un importante factor de riesgo cardiovascular heredado y aproximadamente el 20% de la población tiene valores elevados de Lp(a).

La Lp(a) es una partícula compuesta de una apolipoproteina (a) unida a una partícula de LDL que posee propiedades inflamatorias y aterogénicas. Su aumento puede tener un efecto inflamatorio sobre la pared arterial y puede acelerar la ateroesclerosis y trombosis. Aunque la HF y el aumento de Lp(a) son trastornos hereditarios asociados a un elevado riesgo de enfermedad cardiovascular, tienen bases genéticas distintas.

La Lp(a) elevada es muy común en la población general. Uno de cada cinco individuos tiene un nivel de Lp(a) en plasma ≥ 50 mg/dL, el umbral más común utilizado en la práctica clínica como factor de riesgo cardiovascular. La detección de Lp(a) es mayor cuando la prueba se realiza durante la detección en cascada familiar de la HF. Su medición se puede realizar en la mayoría de centros hospitalarios y su coste es barato

Los niveles de Lp(a) están determinados principalmente por la genética del gen LPA, se mantienen generalmente estables a lo largo de la vida y no se modifican sustancialmente por factores relacionados con el estilo de vida. Por lo tanto, medir la Lp(a) una vez en la vida debería ser suficiente en la mayoría de las personas. Dejar de fumar, realizar actividad física y la dieta no suelen tener efecto en sus niveles. Los niveles de Lp(a) suelen oscilar entre 0,1 mg/dl y más de 300 mg/dl, pero se observan variaciones debido a variantes genéticas en el locus LPA y, posiblemente, a otros factores desconocidos.

Lipoproteína(a) y riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA)

El riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) aumenta continuamente con el aumento de los niveles de Lp(a), sin evidencia de un efecto umbral. La asociación entre niveles más elevados de Lp(a) y un mayor riesgo de ECVA es independiente de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, como el colesterol-LDL y la presión arterial. Un nivel de Lp(a) ≥ 50 mg/dl se asocia con un aumento de aproximadamente el 40 % del riesgo relativo de ECVA, en comparación con 7 mg/dl (mediana en una población de referencia).

Las guías clínicas para el manejo del colesterol indican que los niveles elevados de Lp(a) pueden ser clínicamente útiles para la toma de decisiones compartidas sobre el inicio o el aumento de la dosis de estatinas. Las guías recomiendan la determinación de Lp(a) en todos los adultos al menos una vez en la vida. Hasta la fecha, ningún ensayo clínico ha demostrado que la reducción de la Lp(a) con terapia farmacológica mejore los resultados cardiovasculares.

Manejo de los niveles elevados de Lp(a)

Dado que la Lp(a) se asocia con un aumento en la incidencia de eventos de ECVA, se debe recomendar a las personas con niveles de 50 mg/dl o superiores que modifiquen sus factores de riesgo cardiovasculares, incluyendo cambios en el estilo de vida (p. ej., dejar de fumar, bajar de peso, mantener una dieta saludable tipo mediterránea y realizar actividad física) y tratamientos para reducir el colesterol LDL, la presión arterial, la glucosa y otros factores de riesgo, según lo recomendado por las guías clínicas.

Las estatinas, aunque no reducen la Lp(a) reducen significativamente los eventos de ECVA. Los inhibidores de la PCSK9 reducen el colesterol LDL entre un 50 % y un 60 % y la Lp(a) entre un 15 % y un 30 %. Sin embargo, ningún ensayo clínico aleatorizado ha evaluado los inhibidores de la PCSK9 en pacientes seleccionados por Lp(a) elevada, y estos medicamentos no están actualmente indicados para su reducción. La aféresis de lipoproteínas cada 2 semanas reduce la Lp(a) entre un 30 % y un 35 % y está aprobada para pacientes con HF y enfermedad arterial coronaria o periférica con un nivel de Lp(a) igual o superior a 60 mg/dl (o 130 nmol/l).

Medicamentos como pelacarsén, olpasirán y lepodisirán inyectados subcutáneamente, así como el inhibidor oral muvalaplina, que inhiben la formación de Lp(a) en el hígado, reducen esta de forma dosis-dependiente hasta en un 99 %. Actualmente se están probando en ensayos clínicos aleatorizados para determinar si reducen las tasas de ECVA en personas con niveles elevados de Lp(a).

Recomendaciones para la detección de la lp(a)s

Las guía clínicas recomiendan que los pacientes con un riesgo moderado o alto de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica deben tener sus niveles de Lp(a) medidos, al menos una vez en la vida en los sujetos adultos. Esto incluye a personas con:

• Hipercolesterolemia Familiar
• Enfermedad ateroesclerótica cardiovascular prematura
• Sujetos jóvenes con historia de ictus isquémico
• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura
• Antecedentes familiares de Lp(a) elevada
• Enfermedad cardiovascular recurrente a pesar del tratamiento médico óptimo
• Estenosis valvular aórtica calcificada.

Fuente: Fundación HF. JAMA doi:10.1001/jama.2025.2373