BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN — Fundación Hipercolesterolemia Familiar
 Nombre y apellidos
 Fecha de nacimiento
 Dirección
 Código postal
 Población
Provincia
 Teléfono
Email
¿Cuál es su cifra de colesterol actual?
¿Cuál ha sido la cifra de colesterol más elevada sin tratamiento?
¿Dónde le atienden su problema?
¿Cómo se enteró ud de la Fundación?
¿Está actualmente con tratamiento para reducir su colesterol?
¿Algún miembro de su familia tiene el colesterol elevado?
¿Algún miembro de su familia tiene los triglicéridos elevados?

Forma de pago, señalando la cantidad Anual con la que desea colaborar



Entidad
Código Postal
Nº Cuenta        
2038-1876-68-6000103332 de Bankia

Para poder deducirse en la declaración de la Renta el 25% que establece la Ley, deberá indicar su DNI. -      

Además los socios recibirán la GUÍA: Guía para controlar su colesterol "cambios en su estilo de vida", junto con otros folletos divulgativos.
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